Prestations

Prestations

 

132

CSS art. L 431-1

D-IV-30880 s

La victime bénéficie de la réparation de ses dommages corporels (prestations en nature), de l’octroi d’indemnités journalières en cas d’interruption temporaire de travail et d’une rente en cas d’incapacité permanente. Il en est de même en cas de rechute. Par ailleurs, si elle décède des suites de son accident, certains membres de sa famille peuvent prétendre à une rente. Une faute de la victime (ou de ses ayants droit) peut mettre en cause ces prestations.

 

Précisions

a.  La rente accordée peut être diminuée en cas de faute inexcusable de la victime (CSS art. L 453-1, al. 2). Cette dernière est définie par la jurisprudence comme une faute volontaire, d’une exceptionnelle gravité, exposant sans raison valable son auteur à un danger dont il aurait dû avoir conscience (Cass. 2e civ. 27-1-2004 n° 118 : RJS 4/04 n° 457 ; Cass. ass. plén. 24-6-2005 n° 528 : RJS 10/05 n° 1037).

L’accident dû à la faute intentionnelle de la victime (au sens visé n° 185) ne donne lieu à aucune prestation au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. L’intéressé ne peut bénéficier, le cas échéant, que des prestations en nature de l’assurance maladie (CSS art. L 453-1, al. 1). Constitue, par exemple, une telle faute la dégradation du mobilier de l’employeur à l’occasion de laquelle le salarié s’est blessé (Cass. soc. 5-1-1995 n° 126 : RJS 2/95 n° 157).

Lorsque l’accident est dû à une faute intentionnelle d’un des ayants droit de la victime visés n° 165 s., celui-ci est déchu de ses droits au regard de la législation sur les accidents du travail, droits qui sont transférés à ses enfants ou descendants ou aux autres ayants droit (CSS art. L 453-1, al. 3).

Sur l’incidence d’une faute de la victime ayant concouru à l’accident, voir n° 178, a et 180.

b.  Les victimes de l’amiante ou leurs ayants droit peuvent demander la réparation intégrale de leurs préjudices au fonds d’indemnisation spécialement créé à cet effet par la loi 2000-1257 du 23 décembre 2000. Si ce n’est déjà fait, le fonds déclare à la caisse la maladie dont l’origine professionnelle est présumée. Si le caractère professionnel est reconnu, ou s’il est justifié d’une exposition à l’amiante, le fonds accorde une indemnisation de chaque préjudice (moral, matériel) complétant les sommes dont le demandeur a, le cas échéant, déjà bénéficié à ce titre (prestations de sécurité sociale, de mutuelles, salaires maintenus par l’employeur…).

L’acceptation de cette indemnisation vaut désistement des actions en réparation en cours devant les tribunaux et rend irrecevable toute action juridictionnelle en réparation du même préjudice. Toutefois, la constitution de partie civile devant la juridiction pénale reste possible.

Le fonds est autorisé à récupérer les sommes versées auprès des responsables du dommage ou des personnes tenues à réparation (caisse, employeur, assureurs…).

 

 

 a.  Prestations en nature

 

Soins

134

CSS art. L 431-1, 1° L 432-5 L 442-8

D-IV-32100 s

Qu’il y ait ou non interruption de travail, la sécurité sociale prend en charge :

-  les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires ;

-  la fourniture, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse et d’orthopédie nécessités par l’infirmité résultant de l’accident, ainsi que la réparation ou le remplacement de ceux que l’accident a rendus inutilisables ;

-  le transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l’établissement hospitalier : est visé tout transport nécessité par le traitement ou la rééducation de la victime (Cass. soc. 20-10-1994 n° 3793 : RJS 12/94 n° 1435) ;

-  le déplacement pour répondre à une convocation du service médical de la caisse ou se soumettre à une expertise ;

-  et, d’une façon générale, tous frais nécessités par le traitement (ex. : intervention subie par une personne en vue d’une greffe d’organe sur la victime, cure thermale…).

La victime bénéficie de cette prise en charge jusqu’à sa guérison ou sa consolidation (n° 139), et postérieurement pour les soins directement consécutifs à l’accident (Cass. soc. 14-5-1998 n° 2390 et 2391 : RJS 6/98 n° 787 ; 20-4-2000 n° 1760 : RJS 6/00 n° 721), sans qu’une déclaration de rechute soit nécessaire.

Les frais sont pris en charge sous les conditions visées n° 6105 s.

Le forfait journalier hospitalier n’est pas dû pour les cas d’hospitalisation imputable à l’accident ou à la maladie professionnelle (CSS art. L 174-4). En revanche, les frais d’hébergement dans un centre de long séjour restent à la charge de la victime (Cass. soc. 7-11-1997 n° 4083 : RJS 12/97 n° 1437).

Bien que la loi ne prévoie aucune restriction, la Cour de cassation refuse la prise en charge du remplacement d’un appareil brisé, en dehors de tout dommage corporel (Cass. soc. 18-1-1968 n° 66-13.985). L’administration admet cependant la prise en charge du bris d’appareil dentaire, estimant la portée de la jurisprudence limitée au seul bris de lunettes (Lettre min. 16-11-1989).

Sous réserve d’acceptation de la caisse, une cure thermale donne lieu à la prise en charge des honoraires médicaux, des frais de traitement, de séjour et de déplacement.

 

135

CSS art. L 161-35-1 L 432-1 à L 432-4

La victime dispose du libre choix du praticien.

Les frais sont pris en charge sur présentation de la carte Vitale et selon le système du tiers payant. La victime n’a donc pas à en faire l’avance. Il en va différemment pour les dépenses de transport qui sont remboursées dans les conditions prévues pour l’assurance maladie (n° 6122).

En principe, l’assuré ne supporte aucune participation. Reste néanmoins à sa charge la participation forfaitaire visée n° 6096 et, le cas échéant, les dépassements de tarifs appliqués par le praticien.

S’agissant de l’utilisation de la feuille d’accident, voir n° 108.

 

Réadaptation et réinsertion

136

CSS art. L 432-6 s R 432-6 s D 432-1 s

D-IV-33050 s

La caisse peut prendre en charge les frais nécessités par la réadaptation fonctionnelle de la victime, propre à hâter sa guérison ou sa consolidation (n° 139) et à réduire les séquelles de son accident.

Qu’elle ait ou non bénéficié d’une telle réadaptation, la victime a le droit de suivre gratuitement un stage de rééducation professionnelle si elle ne peut reprendre son ancien métier sans adaptation ou si elle doit envisager une reconversion. Pour faciliter ce reclassement, la caisse peut lui accorder une prime de fin de rééducation et, éventuellement, un prêt d’honneur en vue de l’aménagement ou de l’installation d’une entreprise artisanale ou industrielle ou d’une exploitation agricole.

La victime n’est admise à suivre un stage de rééducation professionnelle que si elle présente les conditions d’aptitude requises, lesquelles sont vérifiées au moyen d’un examen psychotechnique. Pendant ce stage, qui est effectué soit en établissement spécialisé, soit chez un employeur, l’intéressé perçoit une somme au moins égale au salaire perçu avant l’accident ou au Smic s’il est plus élevé, et est couvert contre le risque accident du travail.

La période de rééducation est validée pour le calcul des droits à la retraite.

Le montant de la prime de fin de rééducation est compris entre 3 et 8 fois le plafond du salaire de base de l’indemnité journalière (n° 141).

Pour prétendre au prêt d’honneur, la victime doit être âgée de 21 ans au moins et de 45 ans au plus. Ce prêt, dont le montant est fixé dans la limite d’un maximum égal à 180 fois le plafond du salaire de base de l’indemnité journalière (n° 141), est consenti pour une durée maximale de 20 ans et porte intérêt à 2 %. Une remise de dette est consentie à la victime lors de la naissance de chaque enfant.

La demande de prime ou de prêt doit être adressée à la caisse dans le délai d’un mois suivant la fin du stage de rééducation.

S’agissant de la prise en charge des frais de transport, voir n° 134.

 

 b.  Indemnités journalières

 

Conditions d’attribution

138

CSS art. L 431-1, 2° L 433-1, al. 3 R 433-15

D-IV-35000 s D-IV-36030 s

Les indemnités journalières, destinées à compenser la perte de salaire résultant de l’accident, ne sont, en principe, accordées qu’en cas de cessation totale de travail. Toutefois, la caisse peut aussi :

-  verser une indemnité à la victime obligée de suspendre son travail pour suivre un traitement sans l’interrompre totalement (Lettre min. 18-6-1966) ;

-  maintenir tout ou partie des indemnités au salarié autorisé par son médecin traitant à reprendre un travail léger, à condition que cette reprise soit reconnue par le médecin-conseil de la caisse comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure. En cas de désaccord sur l’opportunité ou les modalités de la reprise (communément appelée « mi-temps thérapeutique »), il est recouru à l’expertise médicale (n° 2392 s.).

 

Précisions

a.  La caisse doit être informée de la cessation totale du travail dans les mêmes conditions qu’en matière d’assurance maladie : voir n° 6130.

b.  La victime reprenant avant guérison ou consolidation un travail léger avec l’autorisation du médecin traitant doit en aviser la caisse et lui adresser un certificat de ce médecin ainsi qu’une attestation de l’employeur indiquant la nature de l’emploi et la rémunération correspondante. En cas de modification ultérieure de l’emploi ou du salaire, une nouvelle attestation doit être adressée à la caisse.

La décision d’accord ou de refus de la caisse est notifiée à la victime par lettre recommandée. L’ensemble des sommes allouées lors du mi-temps thérapeutique (salaire et indemnité journalière) ne peut dépasser le salaire normal de la même catégorie professionnelle ou le salaire servant au calcul de l’indemnité journalière, s’il est plus élevé. En cas de dépassement, l’indemnité est réduite en conséquence.

 

Durée de l’indemnisation

139

CSS art. L 433-1 L 442-6 R 433-17 R 442-18

D-IV-35210 s

L’indemnité journalière est due à partir du premier jour qui suit l’arrêt du travail consécutif à l’accident, sans distinction entre les jours ouvrables ou non ouvrables.

La journée de travail au cours de laquelle l’accident s’est produit est intégralement à la charge de l’employeur.

L’indemnisation prend fin à la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure ou du décès de la victime.

La consolidation s’entend de l’état où, à la suite de la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent, tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation, et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente découlant de l’accident, sous réserve des rechutes et des révisions possibles. La guérison se distingue de la consolidation par l’absence de séquelles.

La date de consolidation ou de guérison est fixée par la caisse sur avis du médecin traitant fourni dans le certificat médical final (n° 105, b). A défaut de ce certificat, la caisse notifie à la victime, par lettre recommandée avec accusé de réception, la date qu’elle entend retenir ; le médecin traitant en est également informé. Si le certificat n’est pas fourni dans les 10 jours de la notification, la date fixée devient définitive. Lorsque le médecin de la caisse conteste l’avis du médecin traitant, la date est fixée après expertise médicale (n° 2392 s.).

 

Montant

140

CSS art. L 433-2

D-IV-36500 s

Le montant de l’indemnité journalière est égal à 60 % du salaire journalier de base (n° 141 s.) pendant les 28 premiers jours, à 80 % de ce salaire à compter du 29e jour (CSS art. R 433-1 et R 433-3).

Il est toutefois plafonné ; il ne peut ainsi dépasser le montant du gain journalier net perçu par la victime (CSS art. R 433-5), calculé à partir du salaire de référence diminué de la part salariale des cotisations sociales d’origine légale et conventionnelle et de la CSG (Arrêté 3-8-1993 : JO p. 11634).

 

Salaire journalier de base

141

CSS art. R 433-2 R 433-4 R 433-6

Il est déterminé en fonction de la périodicité de la paie et de la rémunération de référence perçues antérieurement à l’arrêt de travail. Ainsi, il est égal à 1/30 du montant de la dernière paie pour les salariés mensualisés et à 1/360 du montant du salaire des 12 derniers mois pour les salariés travaillant de manière discontinue tels que les saisonniers.

Ce salaire journalier est, en outre, plafonné. Il n’est pris en compte que dans la limite de 0,834 % du plafond annuel de sécurité sociale, soit 259,10 € en 2006.

Le salaire est reconstitué comme si l’intéressé avait effectivement travaillé pendant toute la période de référence (le mois précédant l’accident pour les salariés mensualisés) dans les cas suivants : début d’activité, maladie, accident, chômage, maternité, fermeture de l’établissement, congé non payé autorisé, appel sous les drapeaux.

En outre, si la victime a changé d’emploi au cours de la période à considérer, le salaire de base est déterminé à partir du salaire de l’emploi occupé au moment de l’arrêt de travail, à moins que le salaire global perçu par l’intéressé à raison des différents emplois occupés au cours de la période de référence ne soit supérieur.

Pour les intérimaires, voir n° 9105.

 

142

CSS art. R 436-1

Le salaire à prendre en considération s’entend de l’ensemble des salaires et des éléments annexes afférents à la période à considérer, compte tenu, s’il y a lieu, des avantages en nature et des pourboires, déduction faite des frais professionnels et des frais d’atelier et non comprises les prestations familiales légales ni les cotisations patronales de sécurité sociale et cotisations patronales à des régimes de retraite ou de prévoyance complémentaires.

 

Précisions

a.  Doivent notamment être incluses l’indemnité de vie chère, l’indemnité de scolarité et les prestations qualifiées d’allocations familiales extralégales (Cass. soc. 18-5-1995 n° 2172 : RJS 7/95 n° 822).

Sont exclus, en revanche, les primes exceptionnelles ne se rattachant pas à une période déterminée (Cass. soc. 25-11-1999 n° 4412 : RJS 1/00 n° 98) ainsi que les revenus non salariaux et les éléments non soumis aux cotisations du régime général (Cass. soc. 17-1-1991 n° 141 : RJS 3/91 n° 395).

b.  Les rappels de salaire, primes et gratifications, réglés postérieurement à la rémunération principale de la même période de travail, sont pris en compte s’ils ont été payés avant la date de l’arrêt de travail : ils sont considérés comme se rapportant à une période égale à celle au titre de laquelle ils sont alloués, cette période débutant le mois civil suivant la date de paiement (CSS art. R 433-5). Par exemple, une prime trimestrielle payée le 15 avril sera rattachée aux mois de mai, juin et juillet.

c.  Des règles particulières sont prévues pour les stagiaires de la formation professionnelle et les stagiaires en réadaptation fonctionnelle ou rééducation professionnelle (voir n° 4739,c), les apprentis (voir n° 506, c), les bénéficiaires d’allocations de conversion (CSS art. R 412-5-1) et les chômeurs effectuant des tâches d’intérêt général (voir n° 1504).

 

143

 

Exemple

Un salarié payé au mois a bénéficié d’un salaire de 1 470 € au titre du mois précédant l’arrêt de travail.

Le salaire journalier de base est : 1 470 €/30 = 49 €.

Montant des indemnités journalières :

-  49 € × 60 % = 29,40 € pour chacun des 28 premiers jours d’arrêt de travail ;

-  49 € × 80 % = 39,20 € à compter du 29e jour.

Le montant de cette indemnité sera toutefois plafonné au gain journalier net du salarié.

Par ailleurs, si le salaire journalier de base était supérieur à 259,10 € il devrait être plafonné à cette somme (n° 141), le montant de l’indemnité journalière ne pouvant alors dépasser 259,10 € × 60 % = 155,46 € pendant les 28 premiers jours et 259,10 € × 80 % = 207,28 € à compter du 29e jour.

 

 

Revalorisation

144

CSS art. L 433-2 R 433-9 à R 433-11

Lorsque l’incapacité se prolonge au-delà de 3 mois, l’indemnité journalière est revalorisée en cas d’augmentation générale des salaires postérieure à l’accident.

A cet effet, le salaire journalier ayant servi de base au calcul de l’indemnité journalière est majoré par application des coefficients de majoration fixés par arrêtés interministériels. Toutefois, si la victime bénéficie des dispositions d’une convention collective, elle peut demander que la révision du taux de son indemnité soit effectuée sur la base d’un salaire journalier calculé d’après le salaire normal correspondant à sa catégorie si cette modalité lui est favorable.

 

Paiement

145

CSS art. R 433-12 R 433-14 R 433-16

D-IV-38540 s

L’indemnité journalière est payable à des intervalles ne pouvant excéder 16 jours ouvrables.

Elle peut être versée entre les mains du conjoint ou, si la victime est mineure, soit entre ses mains, soit entre les mains de toute personne justifiant l’avoir à sa charge.

La victime peut aussi donner délégation à un tiers pour l’encaissement des indemnités journalières.

Toutefois, l’employeur est subrogé à la victime lorsqu’il lui maintient la totalité de son salaire dans les conditions visées n° 6021, c.

Le retard injustifié apporté au paiement peut être sanctionné par une astreinte de 1 % par jour de retard à partir du 8e jour qui suit l’échéance (CSS art. L 436-1 et R 436-5).

L’indemnité journalière n’est cessible et saisissable que dans les limites prévues en matière de salaire (CSS art. L 433-3) : voir n° 8562 s.

Les règles de cumul de l’indemnité journalière avec d’autres indemnités sont les mêmes qu’en matière d’assurance maladie : voir n° 6141.

Les indemnités journalières (et les rentes viagères allouées aux victimes d’accidents du travail ou à leurs ayants droit) sont exonérées d’impôt sur le revenu (voir Mémento fiscal n° 1834 et 1948). Sur l’assujettissement de ces prestations à la CRDS et à la CSG : voir n° 3165.

 

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