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Reconnaissance du caractère professionnel

 

Preuve

112

D-IV-6900 s D-IV-14100 s

La victime (ou ses ayants droit) peut se prévaloir de la présomption d’imputabilité de l’accident au travail à condition d’apporter la preuve de la matérialité de cet accident et de sa survenance à l’occasion du travail (Cass. soc. 8-7-1985 n° 2979 ; 26-5-1994 n° 2515 : RJS 7/94 n° 908).

Un accident est présumé être un accident de trajet lorsque la victime (ou ses ayants droit) en établit la matérialité et montre qu’il a eu lieu sur le trajet protégé à un horaire normal (n° 96 s.), à moins que l’enquête ne permette à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes (CSS art. L 411-2).

La preuve à la charge de la victime (ou de ses ayants droit) peut être apportée par tous moyens.

Le moyen le plus généralement utilisé est le témoignage. A défaut, tous faits permettant de retenir des présomptions graves, précises et concordantes (constatation des lésions par les premières personnes rencontrées, documents médicaux, information rapide de l’employeur…) peuvent être invoqués (ex. : Cass. soc. 15-6-1977 n° 76-10.289 ; 30-3-1995 n° 1465 : RJS 7/95 n° 821). La preuve ne peut résulter des seules déclarations de la victime (Cass. soc. 26-5-1994 n° 2515 : RJS 7/94 n° 908), ni des attestations se bornant à reproduire celles-ci (Cass. soc. 1-6-1995 n° 2415 : RJS 8-9/95 n° 964).

La présomption d’imputabilité joue dans les rapports entre la victime (ou ses ayants droit) et l’employeur. Elle s’applique également dans les rapports entre l’employeur et la caisse (Cass. soc. 22-6-1995 n° 2855 : RJS 10/95 n° 1058 ; 30-11-1995 n° 4782 : RJS 1/96 n° 72).

 

113

 

Instruction du dossier par la caisse

115

CSS art. L 441-3 R 441-11 R 441-13

D-IV-23500 s

Dès qu’elle a connaissance de l’accident, la caisse en informe l’inspecteur du travail et instruit le dossier, afin de vérifier la matérialité de l’accident et le maintien de la présomption d’imputabilité. A cet égard, elle peut faire procéder aux constatations nécessaires : n° 116 s.

La procédure d’instruction est alors contradictoire.

 

Précisions

Selon le Code du travail, hors cas de reconnaissance implicite (n° 120), et en l’absence de réserves de l’employeur (n° 122), ce dernier, la victime et ses ayants droit sont informés du déroulement de cette procédure et des points susceptibles de leur faire grief, préalablement à toute décision. Ils ont par ailleurs accès au dossier constitué par la caisse, sur leur demande.

La jurisprudence impose une information plus complète de l’employeur, que celui-ci ait ou non formulé des réserves (Cass. 2^e civ. 21-6-2005 n° 1044 : RJS 10/05 n° 1044) : ainsi, avant de se prononcer, la caisse doit informer celui-ci, outre des éléments susceptibles de lui faire grief, de la fin de la procédure d’instruction, de la possibilité de consulter le dossier et de la date à laquelle elle prévoit de prendre sa décision ; à défaut cette dernière est inopposable à l’employeur (Cass. soc. 19-12-2002 n° 3938 : RJS 3/03 n° 388 ; Cass. 2^e civ. 2-3-2004 n° 299 : RJS 5/04 n° 605). Toutefois, l’information est suffisante même en l’absence de précision sur la date à laquelle la décision sera rendue dès lors que le délai de consultation du dossier est spécifié (Cass. 2^e civ. 31-5-2005 n° 894 : RJS 8-9/05 n° 904).

L’obligation d’information de l’employeur ne s’impose pas lorsque la caisse ne procède à aucune instruction et prend sa décision au vu de la seule déclaration d’accident transmise sans réserve (Cass. 2^e civ. 14-10-2003 n° 1326 : RJS 12/03 n° 1440 ; 15-11-2005 n° 1684 : RJS 2/06 n° 278).

Le dossier est consultable jusqu’à ce que la caisse prenne sa décision (Cass. 2^e civ. 16-12-2003 n° 1635 : RJS 3/04 n° 344). Il ne peut être communiqué à des tiers que sur demande de l’autorité judiciaire.

 

Contrôles médicaux et administratifs

116

D-IV-23960 s

La caisse peut faire procéder à un examen de la victime par un médecin-conseil. Une expertise médicale (n° 2394 s.) est pratiquée en cas de désaccord entre ce dernier et le médecin traitant (CSS art. R 442-1).

Par ailleurs, la victime est soumise au contrôle médical de la caisse dans les mêmes conditions et sanctions qu’en matière d’assurance maladie (CSS art. L 442-5 et R 442-16).

En cas de réserves de l’employeur (n° 122) ou si elle l’estime nécessaire, la caisse envoie un questionnaire à l’employeur et à la victime ou procède à une enquête portant notamment sur les circonstances et l’agent causal de l’accident (ou de la maladie). Une enquête est par ailleurs obligatoire en cas de décès de la victime (CSS art. R 441-11).

L’employeur, la victime ou ses ayants droit peuvent, à tout moment, faire connaître à la caisse leurs observations et toutes informations complémentaires.

L’employeur peut se voir réclamer les renseignements nécessaires permettant d’identifier les risques ainsi que les produits auxquels la victime a pu être exposée à l’exclusion de toute formule, dosage ou processus de fabrication d’un produit (CSS art. R 441-12).

 

Autopsie

118

CSS art. L 442-4

D-IV-24450 s

En cas de décès de la victime, la caisse doit, si les ayants droit le sollicitent, ou avec leur accord si elle l’estime elle-même utile, demander la pratique d’une autopsie.

Sauf si la demande de la caisse est tardive (Cass. soc. 26-6-1997 n° 2797 : RJS 10/97 n° 1149), les ayants droit qui refusent l’autopsie perdent le bénéfice de la présomption d’imputabilité (n° 113).

La caisse n’est pas tenue d’informer les ayants droit sur les conséquences de leur refus (Cass. soc. 5-1-1995 n° 114 : RJS 2/95 n° 156).

N’est pas considéré comme un refus d’autopsie et ne détruit donc pas la présomption d’imputabilité le fait pour les ayants droit d’avoir fait incinérer le corps (Cass. soc. 2-3-1983 n° 413), ou d’en avoir fait don à la médecine (Cass. soc. 20-1-1994 n° 275 : RJS 3/94 n° 316), ou encore d’avoir rapatrié la victime dans son pays d’origine pour y être inhumée (Cass. soc. 21-3-1996 n° 1394 : RJS 5/96 n° 604), empêchant ainsi toute autopsie, dès lors qu’ils ont agi sans hâte excessive et sans volonté de fraude. La présomption ne disparaît pas non plus lorsque l’autopsie est impossible par la faute de la caisse ou d’un tiers (Cass. soc. 18-6-1980 n° 1453).

S’agissant de la possibilité pour l’employeur de demander une autopsie, voir n° 122.

 

Décision de la caisse

D-IV-27250 s

120

CSS art. R 441-10 R 441-14 R 441-15

La caisse dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration pour instruire le dossier et statuer sur le caractère professionnel de l’accident. Toutefois, s’il y a nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, elle en informe l’employeur et la victime (ou ses ayants droit) dans ce délai par lettre recommandée avec accusé de réception et doit se prononcer dans les 2 mois suivant cette notification.

La caisse notifie à la victime ou à ses ayants droit sa décision dûment motivée, sous pli recommandé avec accusé de réception. L’absence de décision dans le délai requis équivaut à une reconnaissance implicite du caractère professionnel.

En cas de refus de prise en charge, la notification indique les voies de recours et les délais de recevabilité de la contestation. L’employeur en reçoit un double pour information. Le médecin traitant est également averti de cette décision.

a. Prise en charge

Une décision de prise en charge a un caractère définitif à l’égard de la victime et de ses ayants droit (Cass. soc. 3-1-1974 n° 73-10.205), peu importe qu’elle soit contestée par l’employeur (n° 122). Une telle décision, même implicite (Cass. 2^e civ. 16-12-2003 n° 1635 : RJS 3/04 n° 344), est opposable à l’employeur, sous réserve que la caisse apporte la preuve de la matérialité de l’accident (Cass. soc. 30-11-1995 n° 4782 : RJS 1/96 n° 72 ; 6-12-2001 n° 5126 : RJS 2/02 n° 223). Elle lui est inopposable notamment lorsqu’il n’a pas été informé par la caisse des mesures d’instruction mises en oeuvre (voir n° 115) ou de la déclaration d’une rechute (n° 160, a).

b. Refus de prise en charge

Un tel refus entraîne la perte du bénéfice de l’indemnisation correspondante (n° 132 s.) : la feuille d’accident (n° 108) ne peut donc plus être utilisée, elle doit être remise à la caisse en échange d’une feuille de maladie.

La victime perd aussi sa protection contre le licenciement (n° 55 s.), à moins qu’elle ait formé un recours dont l’employeur a eu connaissance (voir n° 57). Ce recours relève du contentieux général de sécurité sociale (n° 2351 s.).

Une décision initiale de refus adressée à l’employeur pour information n’a pas de caractère définitif à son égard (Cass. soc. 14-12-1989 n° 4832 : RJS 2/90 n° 163 ; 31-5-2001 n° 2323 : RJS 8-9/01 n° 1080). Dès lors, la décision ultérieure de reconnaissance du caractère professionnel par le tribunal lui est opposable s’il a été appelé à l’instance (Cass. soc. 16-2-1995 n° 801 : RJS 4/95 n° 436 ; 28-10-1999 n° 3877 : RJS 12/99 n° 1520).

 

Contestation par l’employeur

122

D-IV-28100 s

Compte tenu de l’incidence des accidents du travail sur le taux de cotisation accidents du travail, l’employeur a un intérêt personnel et direct à en contester le caractère professionnel.

Celui-ci peut formuler des réserves lors de la déclaration d’accident et à tout moment de la procédure d’instruction du dossier. Ces réserves ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail (Cass. soc. 12-7-2001 n° 3572 : RJS 10/01 n° 1200).

Une fois reconnu, le caractère professionnel peut être contesté par l’employeur, exclusivement selon les règles du contentieux général visées n° 2351 s. (Cass. soc. 20-6-1963).

S’il en est informé, l’employeur peut exercer son recours après que la caisse a rendu sa décision de prise en charge (Cass. soc. 11-6-1992 n° 2223 : RJS 7/92 n° 932 ; Cass. 2^e civ. 21-6-2005 n° 1044 : RJS 10/05 n° 1044), sans que le délai de forclusion visé n° 2356 lui soit opposable (Cass. 2^e civ. 21-9-2004 n° 1388 : RJS 1/05 n° 78). A défaut, il est fondé à exercer ce recours au moment où il reçoit notification du taux majoré de sa cotisation accidents du travail ou, le cas échéant, à l’occasion de la procédure en reconnaissance de sa faute inexcusable (Cass. 2^e civ. 2-3-2004 n° 299 : RJS 5/04 n° 605).

Il appartient à l’employeur de prouver que l’origine de l’accident est totalement étrangère au travail (voir n° 113).

 

Précisions

a.  L’absence de réserves lors de la déclaration d’accident ne vaut pas reconnaissance tacite par l’employeur du caractère professionnel de cet accident et ne le prive pas du droit de le contester par la suite (Cass. soc. 28-11-1991 n° 4122 : RJS 1/92 n° 77 ; 6-12-2001 n° 5126 : RJS 2/02 n° 223).

b.  La Cour de cassation reconnaît à l’employeur la possibilité de demander au président du tribunal des affaires de sécurité sociale, statuant en référé, la mise en oeuvre d’une autopsie, en cas de décès de la victime, afin de se ménager des moyens de preuve (Cass. soc. 12-2-1998 n° 806 : RJS 4/98 n° 520 ; 28-10-1999 n° 3878 : RJS 12/99 n° 1518).

L’employeur peut également demander au juge d’ordonner une expertise judiciaire (voir n° 2392 s.).

c.  Compte tenu du délai de recours devant la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail, il est recommandé aux employeurs de contester la tarification accidents du travail dans les conditions visées n° 2390, sans attendre le résultat du recours contre la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident.

d.  Si l’employeur obtient gain de cause, le jugement est sans effet sur les droits du salarié.

 

 

 B.  Maladies professionnelles

 

125

CSS art. L 461-1

D-IV-15300 s

Les maladies professionnelles sont indemnisées au même titre que les accidents du travail. La date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et le travail est assimilée à la date de l’accident.

Sont des maladies professionnelles les maladies reconnues comme telles par décrets et inscrites dans les tableaux annexés à l’article R 461-3 du CSS (voir liste en annexe, n° 9780) et, sous certaines conditions, celles dont l’origine professionnelle est établie à la suite d’une expertise individuelle.

Les articles D 461-5 à D 461-24 du CSS prévoient des dispositions particulières pour les maladies inscrites aux tableaux n° 25, 30, 30 bis, 44, 44 bis, 91 et 94.

 

Déclaration de la maladie

126

CSS art. L 461-5 R 461-5 R 461-6

D-IV-22000 s

La victime (et non l’employeur) doit déclarer la maladie à la caisse primaire d’assurance maladie dans le délai de 15 jours suivant la cessation du travail, au moyen d’un imprimé spécial. Elle doit y joindre l’attestation de salaire que lui aura préalablement remise l’employeur (n° 106), ainsi que 2 exemplaires du certificat médical délivré par le médecin.

Lorsque la réparation est demandée à la suite de l’intervention d’un nouveau tableau, la déclaration doit être effectuée dans les 3 mois à compter de la date de l’entrée en vigueur du nouveau tableau.

La caisse remet une feuille d’accident à l’intéressé (n° 108).

La déclaration, qui peut être remplie sur Internet (site « www.ameli.fr » ou « www.cerfa.gouv.fr »), est obligatoire même si la caisse a déjà eu connaissance de la maladie au titre de l’assurance maladie.

Le non-respect du délai de déclaration de 15 jours ne fait pas perdre à la victime ses droits à réparation, dès lors que cette formalité est effectuée avant l’expiration du délai de prescription visé n° 173 (Cass. soc. 14-1-1993 n° 40 : RJS 2/93 n° 193).

La caisse adresse un double de la déclaration à l’employeur, au médecin du travail (CSS art. R 441-11) et à l’inspecteur du travail. Elle transmet également un exemplaire des certificats médicaux (certificats initial et final : n° 105, b) à l’inspecteur du travail.

 

Reconnaissance du caractère professionnel

Maladies inscrites dans les tableaux

127

CSS art. L 461-1, al. 2

D-IV-15420 s

L’origine professionnelle d’une affection est présumée pour les maladies inscrites dans les tableaux de maladies professionnelles, à condition pour la victime de justifier avoir été exposée de façon habituelle au risque de la maladie (pour certaines affections, les tableaux fixent une durée minimale d’exposition) et de ne pas avoir cessé, au moment de la première constatation médicale, d’être exposée au risque depuis un certain délai dit de prise en charge déterminé par chaque tableau.

 

Précisions

a.  Les travaux exposant au risque sont énumérés dans les tableaux à titre tantôt indicatif, tantôt limitatif. La condition d’exposition au risque est remplie lorsqu’un salarié, bien que n’ayant pas personnellement effectué les travaux nocifs, a néanmoins été dans l’ambiance créée par ceux-ci (Cass. soc. 7-12-1989 n° 4731 : RJS 2/90 n° 164 ; 28-5-1998 n° 2728 : RJS 7/98 n° 914).

L’intensité de l’agent nocif n’est pas un critère d’exposition au risque (ex. : Cass. soc. 22-2-1990 n° 956).

b.  Le caractère habituel, qui s’entend d’une certaine durée et d’une certaine régularité, dépend des circonstances de fait, appréciées souverainement par les juges du fond en cas de litige.

c.  Le caractère professionnel d’une maladie identifiée après l’expiration du délai de prise en charge ne peut être écarté si des lésions ont été constatées pendant ce délai (Cass. soc. 8-6-2000 n° 2617 : RJS 7-8/00 n° 871).

Le délai de prise en charge ne doit pas être confondu avec le délai de prescription visé n° 173 (Cass. soc. 24-5-1989 n° 2032 : RJS 7/89 n° 639).

d.  Une maladie professionnelle doit être, en principe, considérée comme contractée au service du dernier employeur chez lequel la victime a été exposée au risque avant sa constatation médicale (Cass. soc. 21-10-1987 n° 3402 ; 16-11-1995 n° 4247).

 

128

CSS art. R 441-10 R 441-14

La caisse vérifie que les conditions ci-dessus, n° 127, sont remplies en faisant procéder aux constatations nécessaires dans les mêmes conditions que s’il s’agissait d’un accident du travail (voir n° 115 s.).

La caisse doit statuer sur le caractère professionnel de la maladie dans les 3 mois suivant la réception de la déclaration. Toutefois, s’il y a nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, elle en informe l’employeur et la victime (ou ses ayants droit) dans ce délai par lettre recommandée avec avis de réception et doit se prononcer dans les 3 mois suivant cette notification.

Les modalités de notification par la caisse de sa décision et les incidences d’une absence de décision sont identiques à celles visées n° 120.

 

Reconnaissance sur expertise individuelle

129

CSS art. L 461-1, al. 3 à 5

D-IV-17300 s

La caisse peut reconnaître le caractère professionnel à :

-  une maladie désignée dans un tableau mais ne répondant pas à une ou plusieurs des conditions fixées par celui-ci (n° 127), même si le travail habituel du salarié n’est pas la cause unique ou essentielle de la maladie (Cass. soc. 19-12-2002 n° 3939 : RJS 3/03 n° 385) ;

-  une affection non désignée dans un tableau lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel du salarié et qu’elle a entraîné une incapacité permanente au moins égale à 25 % (CSS art. R 461-8) ou le décès de celui-ci.

La caisse doit se prononcer dans le délai maximal de 6 mois à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de la maladie (CSS art. R 441-10 et R 461-9) après avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles qui s’impose à elle.

Avant de saisir le comité régional, la caisse doit constituer un dossier. A cet effet, elle demande les informations nécessaires à l’employeur et à la victime (ou ses ayants droit) qui doivent les lui fournir dans le délai d’un mois. Les pièces de ce dossier peuvent être communiquées aux intéressés, par l’intermédiaire d’un médecin s’agissant des pièces à caractère médical, sur simple demande pour les autres (CSS art. D 461-29).

Le comité régional compétent est celui du lieu de résidence de la victime (CSS art. D 461-28).

Il est saisi par la caisse, soit directement après refus de prise en charge de la maladie selon la procédure visée n° 127 s., soit sur demande de la victime dans les autres cas. L’employeur et la victime (ou ses ayants droit) sont informés de cette saisine (CSS art. D 461-30).

L’avis de ce comité est rendu au vu, notamment, de l’examen médical subi par la victime et, le cas échéant, après audition de celle-ci et de son employeur.

Si le caractère professionnel n’est pas reconnu, la maladie peut être indemnisée au titre de l’assurance maladie.