Expertise médicale

Expertise médicale

La procédure d’expertise médicale peut être utilisée en matière d’assurance maladie ou par les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Elle est mise en oeuvre en cas de contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou de la victime ou relatives à sa prise en charge thérapeutique, à l’exclusion des cas relevant du contentieux technique (n° 2386). Il s’agit, par conséquent :

-  des questions médicales entrant dans le cadre de l’assurance maladie ;

-  des contestations relatives à la date de consolidation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle (n° 139), ou tenant au caractère professionnel d’une blessure (n° 116), d’une maladie (n° 127 s.) ou d’une rechute (n° 160).

La procédure d’expertise médicale s’applique uniquement à l’examen de la victime ou du malade et non à un examen sur pièces (Cass. soc. 20-1-1994 n° 275 : RJS 3/94 n° 316).

Elle concerne uniquement les contestations opposant directement l’assuré ou la victime et la caisse. L’employeur, quant à lui, ne peut que solliciter une mesure d’expertise judiciaire, même pour les questions d’ordre médical (Cass. soc. 20-7-1995 n° 3410 : RJS 12/95 n° 1292).

 

Procédure d’expertise

L’initiative de la demande incombe :

-  à l’assuré ou à la caisse en matière d’assurance maladie, dans le délai d’un mois qui suit la date de la décision contestée (à peine de forclusion : Cass. soc. 17-4-1985 n° 1567) ;

-  à la victime ou à la caisse, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Dans cette matière, la demande d’expertise peut intervenir pendant le délai de deux ans qui suit la date de l’accident ou la clôture de l’enquête ou la cessation du paiement de l’indemnité journalière.

L’expertise médicale peut également être ordonnée par le juge.

a.  Demande d’expertise. Elle doit être écrite et préciser l’objet de la contestation, le nom et l’adresse du médecin traitant dont un certificat peut déjà être produit. Elle doit être déposée contre récépissé auprès de l’organisme d’assurance maladie ou lui être adressée par lettre recommandée. Si la caisse ne réagit pas à cette demande, le requérant peut considérer qu’il y a rejet et saisir le contentieux général (n° 2351 s.).

b.  Désignation du médecin expert. Il appartient au médecin-conseil de la caisse de se mettre en rapport avec le médecin traitant pour désigner l’expert, dans les trois jours de la demande. La caisse établit un protocole précisant la mission de l’expert. A défaut d’accord, l’expert est désigné par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales. Les fonctions d’expert ne peuvent être remplies ni par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, ni par un médecin attaché à l’entreprise ou un médecin-conseil de la caisse.

c.  Exécution de l’expertise. L’expertise doit intervenir, de façon contradictoire, dans les cinq jours qui suivent la réception du protocole.

Ce délai n’est toutefois pas imparti à peine de nullité ; le retard ne pourrait être une cause d’annulation dès lors qu’il n’a causé aucun préjudice à l’assuré (voir notamment : Cass. soc. 5-4-1978 n° 76-13.758 ; 28-11-1979 n° 2769).

L’expert doit informer le médecin traitant des date, lieu et heure de l’examen médical dans un délai suffisant pour lui permettre d’y assister. A défaut, l’expertise serait nulle (Cass. soc. 16-12-1987 n° 4568).

Les conclusions motivées de l’expert sont immédiates et communiquées aux parties dans les 48 heures.

L’expert fournit un rapport plus détaillé dans le délai d’un mois.

d.  Décision de la caisse. La décision de la caisse intervient au vu des seules conclusions motivées. Elle est notifiée dans les quinze jours de leur réception. Mais si l’expertise a été ordonnée par une juridiction, la caisse ne prend aucune décision.

e.  Portée de l’expertise. Le juge peut, à la demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise (CSS art. L 141-2). La demande des parties ne s’impose pas au juge (Cass. soc. 31-10-2000 n° 4263 : RJS 1/01 n° 121). Les juges ne peuvent trancher eux-mêmes une question d’ordre médical : s’ils estiment que les conclusions du médecin expert ne sont pas régulières, claires, précises et dépourvues d’ambiguïté, ils doivent soit ordonner un complément d’expertise, soit, sur la demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise (Cass. soc. 20-1-1994 n° 276 : RJS 3/94 n° 321 ; 26-6-1997 n° 2802 : RJS 10/97 n° 1164 ; 3-2-2000 n° 741 : RJS 4/00 n° 457). Cette expertise est soumise à des règles particulières (CSS art. R 142-24-1).

f.  Frais d’expertise. Les frais de déplacement du malade ou de la victime sont couverts comme en matière d’assurance maladie (n° 6122). Les honoraires et frais de l’expert et du médecin traitant sont pris en charge par la caisse. Toutefois, si la contestation du requérant est manifestement abusive, l’organisme intéressé peut demander à la juridiction compétente de mettre à sa charge tout ou partie des frais ainsi engagés. Par ailleurs, en cas de nouvelle expertise ordonnée par le tribunal, les honoraires et frais liés à cette expertise sont mis à la charge de la partie qui succombe, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

g.  Expertise ordonnée par le juge. Lorsque le différend fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre médical, le tribunal ne peut statuer qu’après mise en oeuvre d’une expertise médicale. La mission de l’expert est fixée par les juges. L’expert dispose d’un mois pour accomplir son expertise. La copie de son rapport est transmise aux parties (CSS art. R 142-24).

Lorsque le juge est saisi après mise en oeuvre d’une expertise médicale, voir ci-dessus e.

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